关于明确城乡居民医保门诊特殊疾病管理工作的通知

 

各定点医疗机构，县医保经办机构：

根据商洛市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会《商洛市城乡居民门诊慢特病统筹办法》（商医保发〔2019〕50号）、商洛市医疗保障事业管理局《关于我市统一城乡居民经办有关问题的通知》（商医保事业发〔2020〕2号）文件精神，结合我县实际，现将相关事项通知如下。

一、门诊特殊疾病管理报销病种

目前，纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的门诊特殊疾病共22种，具体病种为：1.原发性高血压病；2.糖尿病；3.慢性阻塞性肺疾病；4.精神分裂症；5.恶性肿瘤放化疗(含门诊治疗药物)；6.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；7.器官移植术后服用抗排斥药；8.白血病；9.苯丙酮尿症；10.帕金森病；11.阿尔茨海默病；12.尘肺病；13.脑性瘫痪；14.血友病；15.动脉血管内支架植入术后；16.肝硬化（失代偿期）；17.耐药肺结核；18.再生障碍性贫血；19.脑梗塞后遗症；20.脑出血后遗症；21.慢性活动性肝炎；22.系统性红斑狼疮（详见附件1）。

二、门诊特殊疾病申报及鉴定

(一)建立县级门诊特殊疾病鉴定专家库

从县医院、中医院、妇保院三家医院抽选具备副主任医师以上资质人员组建门诊特殊疾病鉴定专家库。

（二）申报资料。①《商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表》（详见附件2）；②近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件；③近期检查报告单；④身份证复印件。

（三）审核鉴定程序

镇（办）中心卫生院（含各分院）：收集资料、初审、上报。

县医保经办机构：组织专家进行鉴定，每年三月、六月、九月、十二月分别鉴定一次。鉴定后不符合门诊特殊疾病标准的资料退回各镇（办）卫生院，由镇（办）卫生院及时通知申请人并做好解释。申请人对审核结论不服的，可向县医保局申请复审。

镇村公示：鉴定通过的门诊特殊疾病对象由所在地卫生院负责在镇办、村（社区）公示7天，接受社会监督，对公示结果有异议的，可向县医保经办机构举报，举报电话：0914-5338636。

入网登记确认:经鉴定合格且公示无异议的，县医保经办机构以文件形式通知到各镇（办）卫生院，并报市医保经办机构备案。同时，由镇（办）卫生院负责发给患者门诊特殊疾病治疗通知书（详见附件3），并将辖区享受对象相关信息录入到医保门诊特殊疾病管理系统。

三、门诊特殊疾病待遇支付程序

（一）报销材料。①门诊特殊疾病治疗通知书；②具有药品名称、规格、数量、金额的有效发票，否则需门诊处方；③身份证（或医保卡）复印件；④银行卡及开户人身份证复印件。

（二）享受待遇

符合条件的参保患者在享受待遇期内，原则上一年持报销资料到户口所在地镇（办）卫生院办理报销一次，亦可按季度报销。为了减轻肾透析患者的经济压力，肾透析患者申报鉴定后，在县内定点医疗机构就医的先挂账，经办机构一年与医疗机构结算一次。

（三）报销标准

1．门诊特殊疾病参保患者在签订协议的定点医（药）机构或市外联网结算医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，不设报销起付线，在年度基金支付限额内的按比例支付，其中慢性肾功能衰竭腹膜（血液）透析、血友病和耐药肺结核为70%，其它病种为60%（见附件1）。

基金支付费用=政策范围内门诊医疗费用×支付比例≤基金支付限额。

2．经鉴定同时患有两种及以上门诊特殊疾病的参保居民，在主要疾病年度限额基础上，每多一种疾病，年度基金支付限额增加380元，最高不超过760元。

3.享受“原发性高血压病、糖尿病”门诊特殊疾病政策的参保居民，不再享受 “两病”（原发性高血压病、糖尿病）门诊待遇政策。享受门诊特殊疾病政策的居民不再享受门诊统筹政策。

（四）结算方法

按照“属地管理、限额支付”的原则，凭相关资料到户口所在地镇（办）卫生院办理报销（肾透析患者在就诊医院报销）。各镇（办）卫生院每季度将门诊特殊疾病报销相关资料报县医保经办机构进行审核后，县医保经办机构将报销资金拨入各镇（办）卫生院医保基金专户，由卫生院负责兑付给患者，并按门诊特殊疾病管理要求建立补偿台账。

四、门诊特殊疾病管理规定

（一）就医管理。享受门诊特殊疾病待遇的参保城乡居民，必须依据相关规定规范就医，每月购药基金支付费用不超过其病种月限额的2倍，同一种药每次购买不超过其病种4周用量。不在定点医（药）机构及超出基金支付限额的费用，统筹基金不予支付。

（二）年审管理。门诊特殊疾病病种中前14种病种的鉴定有效期为5年，后8种鉴定有效期为1年。患前14种门诊特殊疾病对象参保居民鉴定有效期内，患者应携带本人身份证原件及复印件、《门诊特殊疾病治疗通知书》按申报程序申报年审。需要继续治疗的，予以申报确认，并在医保信息系统中登记标注，继续享受门诊慢特病医保待遇；鉴定有效期内未申报年审的视为自动放弃，中止门诊特殊疾病待遇资格。

（三）异地安置管理。符合异地安置规定的参保居民（含学生儿童），按规定鉴定为门诊特殊疾病后，在居住地就近选择定点医疗机构治疗购药，年度（疗程）治疗费用按规定报销。

（四）监督管理。享受门诊特殊疾病治疗的参保居民和定点医疗机构，如有弄虚作假骗取医疗保险基金的行为，按有关规定处理。

 

附件1：

城乡居民医保门诊特殊疾病基金支付限额表

附件2：

商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表

姓名		性别		年龄		社区		申请时间
身份证号		申请病种				联系电话
申请治疗医院
病情摘要
初步诊断	主治医师签字：            年    月    日
医院医保科 意  见	签章：            年    月    日
镇办卫生院 意  见	签章：            年    月    日
县区经办机构 复审意见	签章：            年    月    日
专家组鉴定 意  见	签章：            年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：本表一式三份，县区经办机构、镇办卫生院及本人各一份。

 

附件3：

商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病治疗通知书

           同志：                             个人编号：                   

   您申报的门诊特殊疾病经商洛市门诊特殊疾病鉴定专家组鉴定，符合以下门诊特殊疾病标准，请接到通知后在市医保局签订协议的商洛市境内的定点医疗机构就医购药或定点零售药店购药，也可以在转外就医定点医疗机构就医购药或定点零售药店购药。异地安置人员可以在安置的定点医疗机构就医购药或就近当地定点零售药店购药。本次鉴定结果有效期为       年       月        日至    年    月    日，支架术后、器官移植术后有效期为出院之日起向后顺延一年。

    您本次鉴定通过的病种：

        年医疗费限额：       元。  总额为：      元。

申报所需资料①《商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表》；②近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件；③近期检查报告单；④身份证复印件。

报销时所需资料：①门诊特殊疾病治疗通知书；②具有药品名称、规格、数量、金额的有效发票，否则需门诊处方；③身份证（或医保卡）复印件；④银行卡及开户人身份证复印件。

报销标准：门诊特殊疾病在一个治疗年度内，按照年医疗费支付限额60%以内据实支付，慢性肾功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐药肺结核按70%支付，超出部分由患者自付。

镇办卫生院（签盖）：

                              

                                                                                    2020年  月   日

商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表