商洛市生育保险和职工基本医疗保险
合并实施细则
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工 基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《陕西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（陕医保发〔2019〕11号）精神，切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称“两项保险”）合并实施工作，特制定本细则。
第一条 职工基本医疗保险和生育保险，遵循“保留险种、 保障待遇、统一管理、降低成本”的思路，合并实施“两项保险”，增强基金共济能力，实现参保同步登记、基金收人合并、征缴管理一致、经办服务一体、定点监督统一。实行市级统筹、 分县（区）核算管理，形成“两项保险”稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
第二条 凡本市行政区域内的所有用人单位，在参加职工基本医疗保险的同时，须同步参加生育保险，参加生育保险的在职职工同步参加职工基本医疗保险。生育保险基金并入职工医保基金统一征缴，不再单独征收职工基本医疗保险费或生育保险费。用人单位缴费费率按“两项保险”合并实施前生育保险、职工基本医疗保险缴费比例之和确定，个人不缴纳生育保险费。
第三条 职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入；在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中，设置生育保险待遇支出项目，分险种管理。
第四条 缴费基数
用人单位以上年度职工工资总额作为当年单位缴费基数,职工个人以上年度工资总额作为当年个人缴费基数，缴费基数低于上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照 60%计算；超过上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300% 的，按照300%计算，超出部分不计入缴费基数。
第五条 职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。全 市统一按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，核 定最低缴费额和最高缴费额。征缴前如统计部门未公布上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，统一在上上年度全口径城 镇单位就业人员平均工资的基础上，按全市前三年全口径城镇 单位就业人员平均工资的加权增幅，确定新年度缴费基数，核定最低缴费额和最高缴费额。
据此原则，确定2020年职工“两项保险”缴费上下限基数为52920元/年，最低不得低于60%即31752元/年，最高不超过300%即158760元/年。
第六条 缴费比例
1．用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，按 6.3%（基本医疗保险6%、生育保险0.3%）的比例缴纳，退休人员不缴纳生育保险费；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，即可同时享受基本医疗保险和生育保险待遇。
2、市人社局、市工信局、市财政局等部门共同认定的困难 企业，按照4. 3%的比例缴纳职工基本医疗保险费（基本医疗保险4%、生育保险0. 3%）,享受相应的医疗保险、生育保险待遇，但不建立职工医疗保险个人账户。
第七条 为了避免因中断缴费或迟交医疗保险费而影响缴费人医疗保险待遇，从2019年起，每年的12月份集中征缴次年的职工医保和生育保险“两项保险费”，用人单位应在上次缴费时间段显示的截至日以前、按年一次性足额缴纳下个年度的“两项保险费”；一次性缴纳有困难的，可按半年、按季度或逐月缴费。
税务、医保经办机构要采取措施，确保用人单位职工全员参加“两项保险”、按时足额缴费，并定期通报参保缴费情况。
第八条 社会保险费不得减免。按时、足额、连续缴纳“两 项保险费”的，方可享受“两项保险”待遇。
用人单位未按规定缴纳和代扣代缴“两项保险费”的，由医保经办机构或税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金； 因断保造成职工“两项保险”待遇损失的，由用人单位承担，统筹基金不予支付。
滞纳金并入社会保险基金。
第九条 中断缴费90天内（含90天）补交“两项保险费”的，自补缴费到账次日起享受“两项保险”待遇；中断缴费 90天以上补缴“两项保险费”的，自补缴费到账次月起享受“两项保险”待遇。
第十条 全市统一执行陕西省基本医疗保险、生育保险药 品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，将生育医疗服务要求和指标列入定点医药机构服务协议之中，并充分利用协议管理 和医保智能监控系统，强化对生育医疗费用的监控和支付审核，控制生育医疗费用不合理增长。
第十一条 “两项保险”合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。并将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。患者持卡（社会保障卡）就医、即时结算，在定点医疗机构发生的生育医疗费，应由统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算；个人自付的医疗费用，可用本人或其亲属基本医疗保险个人账户资金或现金支付。
第十二条 “两项保险”合并实施后，将生育保险医疗费用结算平台并入职工基本医疗保险结算平台，利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，工作经费列入同级财政预算。完善统计信息系统，坚持月报告制度，及时全面准确反映职工“两项保险”参保人数、缴费数额、待遇支付、基金运行等情况。
第十三条 合并实施后，新参保单位的职工缴费次月起享 受基本医疗保险待遇，连续缴费满12个月的次月起享受生育保险待遇。“两项保险”合并实施前参加生育保险的，其生育保险的连续缴费时间合并计算。
生育保险待遇包括生育津贴（财政供养人员除外）和生育医疗费用（含产前检查费），所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中及时足额支付。
规范生育津贴发放期限和标准。生育津贴以参保单位缴纳 “两项保险费”的上年度职工月平均工资为基数，按照规定产假期限支付。即女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天;难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1 个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
生育医疗费用统筹基金实行限额支付，限额标准为产前检 查费600元、顺产2000元、剖宫产4500元，限额内符合基本医保政策的医疗费据实报销，限额以上部分自付。
“两项保险”合并实施后，因生育引发的并发症由基本医疗保险基金按相关政策报销。女职工享受的生育津贴，按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发，用人单位未按上年度职工月平均工资缴足“两项保险费”的，以单位当年实际缴纳保险费的基数计发。
女职工的生育津贴由经办机构转入用人单位，由用人单位 发放到人。经办机构拨付的费用不足于支付本人工资的，差额部分由用人单位补足。符合省、市规定的其他增加产假期间的工资待遇，由用人单位发放。
财政供养人员按原渠道享受正常工资待遇，不享受生育津贴。
第十四条 医保经办机构要合理引导预期，并跟踪分析合 并实施后基金运行情况和支出结构，完善职工生育保险监测指 标，分析基金运行情况和支出结构，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，及时向市医保行政部门提出费率动态调整意见建议，适时调整费率，确保基金安全运行。
第十五条 市县（区）医疗保障局是辖区内职工“两项保险” 的行政主管部门，负责辖区职工“两项保险”的日常行政管理工作。市、县（区）医疗保障经办机构，分别负责市直和本县（区）职工“两项保险”的参保登记、信息管理、基金使用管理、支付结算等业务经办工作；市级医疗保障经办机构负责对各县（区）医疗保障经办机构的统筹协调、业务指导、运行监测、信息统计。
市、县（区）财政局负责“两项保险”基金财政专户的归并及财政供养单位职工“两项保险费”的财政预算、资金拨付、专户管理和基金监管，做到足额预算、及时划拨、运行高效， 并对合并实施期间经办信息系统升级改造给予资金支持。
市、县（区）人力资源和社会保障局负责职工“两项保险” 经办信息系统和网络维护保障，负责社会保障卡的发放和运行保障。
市、县（区）卫健部门负责规范医疗机构生育、医疗服务行为。
市、县（区）税务局负责市直和各县（区）职工“两项保险费” 的征收管理工作,做到按时足额征收、应收尽收，并按月将单位和个人缴纳的职工“两项保险费”情况，提供给市、县（区）医疗保障经办机构。同时，按规定渠道和时限，逐月足额划转基金。
第十六条 市县（区）医疗保障经办机构，应于2019年12 月底前，将生育保险滚存结余基金并入职工基本医疗保险基 金，整合经办服务力量和信息系统，完成经办信息系统的升级改造、数据库信息共享，建成“两项保险”统一运行的经办管理服务体系。
第十七条 本细则自2020年1月1日起执行。有关职工基本医疗保险、生育保险政策规定与本细则不一致的，按本细则执行。本细则未作规定的，按我市原职工基本医疗保险、生育保险政策规定执行。