商洛市人民政府办公室
关于印发城乡居民基本医疗保险
实施办法（试行）的通知
各县区人民政府，商洛高新区（商丹园区）管委会，市政府有关工作部门、事业机构：
《商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》已经市政府第31次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
商洛市人民政府办公室
2019年11月11日
商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为了建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据陕西省人民政府办公厅《关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）和陕西省医疗保障局《关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，实行参保缴费、待遇标准、医保目录、定点协议、信息系统、经办服务 “六统一”。
居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
合理划分个人与政府的筹资责任，具体筹资标准由市医疗保障局、市财政局依据上级文件规定，结合实际，按年确定。
第三条 我市居民医保制度坚持以下基本原则：
（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）坚持统筹城乡、市级统筹，责任均衡、保障公平；
（三）坚持以收定支、收支平衡，保障适度、略有结余；
（四）坚持权责对等、风险分担，尽力而为、量力而行；
（五）坚持基本医疗保险、大病保险、医疗救助协同推进、有效衔接。
第二章 职责分工
第四条 居民医保工作由政府统一组织、多方协作配合、共同推进落实。各县区政府要落实主体责任，加强组织领导，组织镇人民政府、街道办事处及税务、医保、卫健、人社部门，具体落实好参保征缴的组织、宣传，通过目标管理、年度考核，将辖区内镇办、村社的参保征缴工作夯实到位。
第五条 市、县区医保部门是本行政区域内居民医保工作的主管部门。
市医保部门负责相关政策制定，市医保经办机构负责全市居民医保基金预决算、付费总额控制、异地就医结算、信息管理、分县区记账、统一管理，及对县区医保经办工作进行协调指导。
县区医保经办机构负责本县区居民的参保登记、住院及门诊管理、基金支付、基金稽核、统计报表、政策宣传等工作。
第六条 税务部门负责居民医保个人缴纳费用的征收工作。
民政、扶贫、残联等部门，负责于每年8月底前，将特困人员及城乡低保对象、建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人的认定名单等相关信息提供给医保、税务和财政部门。
人社部门负责社会保障卡的发放及其运行信息网络保障工作。
财政部门负责财政预算、财政补助、医疗救助资金的及时足额落实、划拨和监管。
公安部门负责向医保部门提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪。
卫健、教育、审计、市场监管等有关部门按照各自职责做好居民医保相关工作。
第三章 参保缴费
第七条 凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度，且符合下列条件之一的全体城乡居民，均应参加居民医保：
（一）具有本市户籍的城乡居民；
（二）取得本市“居住证”，且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口及其12周岁以下少年儿童；
（三）各类普通高等学校的全日制本专科学生、全日制研究生（不含在职本专科学生和研究生）、中等专业技术学校在校学生。
第八条 城乡居民持社会保障卡、二代身份证或户口簿，在镇办、村社统一办理参保登记和保费征收或代征工作，按年度一次性缴纳居民医保费。
各类全日制高等学校中，接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生及中专学生，均以所在学校（班级）为单位，持社会保障卡或二代身份证集中登记、参保缴费。
原则上每年的9月至12月，为下一年度的参保缴费期，逾期不参保缴费的视为自动放弃。参保人员按时缴费的，于次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇；逾期缴费的，不享受政府补助，应按当年筹资总额（即个人缴纳部分与政府补助之和）参保缴费，并设置90天的待遇等待期，待遇等待期内产生的医疗费用不予支付。
第九条 新生儿出生后，其父母应在90天内持户口簿和“出生医学证明”，到母亲户籍所在地县区医保经办机构参保登记。已经登记，且其父母按政策规定参加居民医保的，自出生之日起凭户口簿随母享受居民医保待遇；在出生90天后参保登记的，从参保登记次日起享受居民医保待遇。
新生儿出生当年参保不缴费，但应在当年9月到12月参保缴费期内，按标准缴纳下一年度居民医保费用。
第十条 参保人员在待遇享受期内实现就业，并参加职工医保的，自享受职工医保待遇之日起，不再享受居民医保待遇，已缴纳的居民医保费不予退还。
因特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退还。
城乡居民首次参保登记及缴费后，以后年度个人信息发生变化的，应及时办理医保信息变更。
第十一条 医疗救助资助参保人员包括下列范围:
（一）全额补贴人员范围：特困人员（即农村“五保户”和城市“三无”人员）。
（二）定额补贴人员范围：城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人。
资助参保人员的个人部分缴费，通过财政补贴、城乡医疗救助等渠道予以资助，所需经费由各级财政按规定负担。
第四章 医疗保障待遇
第十二条 城乡居民基本医保待遇包括住院待遇、普通门诊待遇、门诊慢特病待遇和大病保险、医疗救助。居民医保基金只支付起付标准以上、支付限额以下政策范围内的医疗费用。
第十三条 合理设置参保居民在不同技术级别医疗机构住院基金支付比例，三级（含三特）医疗机构支付比例不低于50%，一级不高于80%；不同技术级别医疗机构支付比例差距不得小于10个百分点；城乡居民在不同级别定点医疗机构住院治疗，政策范围内住院费用基金支付比例，原则上保持在75%左右。
第十四条 普通门诊，仅限在本市境内定点镇办卫生院、社区卫生服务站（中心）、村卫生室、高校内设卫生室发生的门诊费用，纳入基金支付范围，政策范围内基金支付比例原则上保持在50%以上。
第十五条 根据我市实际和居民医保基金状况，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗，但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可纳入门诊慢特病管理，参照住院制定相应的管理和支付办法，按病种设定年度费用限额和基金支付限额，按人头总额控制、定额结算，执行统一的结算标准。
第十六条 一个待遇年度内，参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用，在享受居民医保待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。
经居民基本医保、大病保险补助后，患者自付政策范围内费用仍有困难且符合医疗救助规定的，应当落实医疗救助政策。
第五章 基金管理
第十七条 居民医保基金的管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度、预决算制度、审计制度，定期开展基金收支和管理审计工作，确保基金预算年度内收支平衡。
（一）居民医保基金用于基本医保补偿和大病保险，分别占年度统筹基金筹集总量的93%左右和7%左右。基本医保基金分住院统筹基金、门诊统筹基金、门诊慢特病基金，各按75%、10%、15%的比例进行预算。
（二）居民医保基金，纳入市医保基金财政专户、专款专用，实行市级统筹、县区经办，总额控制、分县区核算管理，通过预算实现收支平衡。
（三）城乡居民医疗保险工作经费，不得从城乡居民医疗保险基金中提取，所需经费由同级财政足额保障。
第十八条 税务部门征缴的参保居民个人缴费部分基金应按基金财务管理规定的程序和时限，转入市财政医保基金专户。
市、县区财政补助资金列入同级财政预算，按参保人数、类别计算，并于每年7月30日前划转到市财政医保基金专户。
第十九条 市、县区医保经办机构对居民医保基金运行进行动态监测和风险预警，按季度向同级医保部门提交基金运行动态监测报告和建议。
第六章 结算管理
第二十条 参保人员凭本人身份证及社会保障卡在定点医药机构就医购药，并实行即时结算。属于个人支付的，由本人直接与定点医药机构结算；属于基金支付范围的，由市、县区医保经办机构与定点医药机构按月结算、年终决算，不得拖欠。严禁跨年度累积集中支付上年度医保待遇。
定点医药机构与医保经办机构每月结算一次，在协议规定期限内支付应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核结果予以支付。
结算年度为每年1月1日至12月31日，以出院时间为准。结算年度内，定点医药机构和个人的医疗费用，应由居民医保基金支付的，原则要求在次年度的3月底前结清，逾期未结付的视为自动放弃。
第二十一条 市医保经办机构应根据各定点医疗机构前三年的住院病人平均医疗费用，合理确定各定点医疗机构定额标准，并按照医疗保险政策规定、医保服务协议和医疗保险费用结算办法，与定点医药机构结算。按照“总额控制、定额结算、质量考核，结余留用、合理超支分担”的要求，实行以按病种付费为主，及按项目、按人头、按床日等复合式付费方式。
第二十二条 定点医疗机构年度基金支付超过定额标准（包括基本医疗和大病保险）10％以内的，视为合理超支，居民医保基金结付40％、定点医疗机构负担60％；实际医疗费用超出定额标准10％以上的部分，全部由定点医疗机构负担；未达到定额标准的，居民医保基金按定额标准结付。
第二十三条 市医疗保险经办机构根据县区月度基金支出情况，按月向市财政局报送用款申请表。市财政局对用款申请审核无误后，予以拨付。
第七章 监督管理
第二十四条 实行居民医保定点医药机构协议管理。按照“市、县区分级定点、统一协议文本，市级备案、分级管理，谁定点、谁监管，权责一致”的原则，由市、县区医保经办机构分别负责市级、县区级及以下医药机构定点的申请受理、签订协议、组织落实、费用审核、评估考核等相关工作。
第二十五条 申请纳入医保定点的医疗机构，应建立医生工作站，全面建立电子病历、电子处方等全部诊疗过程的网络系统，并确保医疗信息与医保结算系统、智能监控系统嵌入式无缝对接、运行正常，实现入出院、诊疗、结算数据实时上传。
申请纳入医保定点的药店，应按要求建立“定点药店购销存信息管理系统”，并确保该信息系统与医保结算系统、智能监控系统嵌入式无缝对接、运行正常，实现药品购销存数据实时上传。
第二十六条 定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1至5年医保处方结算资格的处理。
第二十七条 参保人有下列行为之一的，医保经办机构应追回已支付的医保基金:
（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；
（二）将本人社会保障卡转借他人就医的；
（三）私自伪造涂改处方、医药费收据，骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的；
（四）其他违反居民医保规定的。
第二十八条 医保部门和医保经办机构及其工作人员违反法律、法规规定的，依法予以处理。给居民医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处理：
（一）未将居民医保基金存入财政专户的；
（二）克扣或者拒不按时支付居民医保待遇的；
（三）丢失或者篡改缴费记录、享受居民医保待遇记录等居民医保数据、个人权益记录的。
第二十九条 财政、审计等部门应加强对居民医保基金筹集、管理、使用的监督。
医保、财政部门应建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度，严肃查处违反居民医保管理规定、骗取医保基金的行为。
卫健部门应加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为。
第八章 附 则
第三十条 市医疗保障局应在运行监测的基础上，根据“以收定支、收支平衡”的原则，对住院、普通门诊、门诊慢特病待遇和大病保险、医疗救助的起付标准、最高支付限额、支付比例及支付管理办法，适时调整完善。
第三十一条 本办法自2020年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。我市原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗制度相关政策规定同时废止。