城乡居民医疗保险

1、参保缴费 

1、参保对象：具有镇安户籍（除参加城镇职工医疗保险人员）的城乡居民，以及在我县务工或灵活就业等长期在我县工作、生活且未在户籍地参加社会基本医疗保险的人员都属于参保缴费对象。

2、参保缴费时间：城乡居民参保个人集中缴费时间，原则为每年的10月至12月底。

3、缴费方式：缴费个人自行通过镇安县农村商业合作银行、工商银行、农业银行、邮储银行的网上银行、微信扫一扫、手机APP、ATM自助设备、助农E终端、银行柜面、中国银联云闪付等方式申报缴费。提倡以村（社区）为单位统一组织村民就近到当地助农E终端代办点集中录入缴纳。参保缴费人也可以通过税务部门办税服务厅窗口直接申报缴费。(政务服务中心二楼税务窗口，云盖寺税务分局办税服务厅，高峰税务分局办税服务厅，青铜关税务分局办税服务厅，米粮税务分局办税服务厅、木王税务分局办税服务厅)

二、参保资助

（一）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予全额资助，其资金从医疗救助基金中列支。

（二）低保对象按190元/人定额资助，资助参保资金从医疗救助基金中列支，享受资助后个人承担部分由参保人员自行缴纳。 

（三）乡村振兴部门认定的返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），按190元/人给予定额资助(其中省级财政45元、市财政29元、县区财政116元)，享受资助后个人承担部分由参保人员自行缴纳。

（四）身份认定：特殊人群身份认定时间以缴费当年12月31日前各相关部门认定结果为准。

三、医疗保障待遇

（一）普通门诊报销

1、支付限额：年内基金支付限额为100元。

2、报销标准：定点村卫生室按60%报销；镇卫生院按50%报销，县二级医院按50%报销。

（2）门诊“两病” 高血压、糖尿病门诊用药报销1、保障范围：我县参加城乡居民医保患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”），但不够门诊特殊疾病标准的，需要在门诊采取药物治疗的患者。2、支付限额和支付比例：政策范围内的门诊药费报销比例为50%，一个年度内，高血压患者最高限额为每人200元，糖尿病患者最高限额为每人300元。同时患以上两种疾病的，年度最高限额为每人350元。

（三）门诊慢特病报销政策一、保障病种

1、门诊慢特病Ⅰ类共 51 种，保障范围内疾病、症状或治疗手段，统一执行《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准（暂行）》（附件 1）。结合医保基金运行状况，合理确定《商洛市门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准》（附件 2）。

二、申报程序

（一）线上申请流程1、打开微信搜“慢病保险服务”平台或扫描二维码2、登录体验更多功能、手机注册3、申报4、选“陕西”--“商洛”--“开始申报”5、填写姓名，身份证号，选择职工/居民，填写申报人单位/小区，手机号码6、选择病种、选择服务窗口7、上传身份证正反面8、上传病案信息(两年内二级及以上定点医疗机构完整住院病历)9、上传诊断证明10、提交申报时受理。

（二）线下申请：申请材料为:《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、两年内二级及以上医院住院病历完整复印件、身份证复印件、社保卡或银行卡到政务大厅慢病窗口办理。

三、保障范围支付范围门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。

四、待遇标准商洛市门诊慢特病(Ⅰ类)待遇标准序  号病种病种代码支付标准备注城乡居民城镇职工起付标准支付比例(%)基金年度支付限额(元)起付标准支付比例(%)基金年度支付限额(元)

1高血压M039003007027006008527002

糖尿病M016003007036006008536003

高脂血症M019123007015006008515004

恶性肿瘤门诊治疗M00500300751200060090120005

器官移植抗排异治疗M08300300756000060095600006

脑血管病后遗症 (脑卒中后遗症)M048033007036006008536007

肺结核活动期M00116300804200600854200

耐药性结核病300803500060085350008

精神病M02000300801500060085150009

透析 (含血液透析、腹膜透析)M078013009070000600957000010

氟骨病M1170007070008570011

大骨节病M0880007050008550012

克山病M019130701500085150013

儿童苯丙酮尿症M01802300701400014

四氢生物蝶呤缺乏症M01801300701400015

甲状腺功能异常M0170030070300060085300016

血友病M012003007050000600855000017

再生障碍性贫血M011023007015000600851500018

白血病门诊治疗M008003007010000600851000019

慢性粒细胞性白血病M008033007010000600851000020

儿童白血病M00820300701000021

癫痫M0250030070260060085260022

脑瘫M0260130070480023

慢性阻塞性肺疾病M0530030070360060085360024

支气管哮喘M0540030070270060085270025

特发性肺间质纤维化M0560130070400060085400026

冠心病M0460030070300060085300027

肺源性心脏病M0410030070300060085300028

慢性心力衰竭M0430130070150060085150029

心脏瓣膜病M0450030070150060085150030

风湿性心脏病M0380230070260060085260031

心肌病M0420030070270060085270032

病毒性肝炎M0020030070450060085450033

肝硬化失代偿期M0620130070720060085720034

慢性肾功能不全失代偿期M0780630070500060085500035

肾病综合征M0770030070360060085360036

慢性肾炎M0760030070360060085360037

慢性肾小球肾炎M0760330070360060085360038

免疫性血小板减少M0150130070300060085300039

生长激素缺乏症(重组人生长激素治疗)M01928300701000040

强直性脊柱炎M0720030070420060085420041

类风湿性关节炎M0690030070360060085360042

慢性骨髓炎M0730030070360060085360043

帕金森病M0230030070500060085500044

系统性红斑狼疮M071013007010000600851000045

银屑病M0670030070220060085240046

中枢神经系统脱髓鞘疾病M0300030070180060085180047

运动神经元病M0270030070420060085420048

股骨头坏死M0740130070220060085220049

系统性硬化症M0710530070360060085360050

肝豆状核变性M0190430070420060085420051

重症肌无力M032003007042006008542005、

参保患者罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的 1/2 和第三病种年度最高支付限额的 1/4，最多可申请三种。申请新增病种时，年度内最多申请一次，可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。

（四）住院待遇政策

1.起付线:①市内：一级医院：镇办卫生院起付线200元、一级医院300元；二级医院600元；三级医院1400元。②市外省内：一级医院300元；二级医院1200元；三级医院2500元

2.支付限额：参保居民住院基金支付限额每人每年13万元（含门诊特殊疾病）

3.报销比例:①市内一级医院（镇办卫生院）85%、二级医院75%、三级医60%。②市外省内一级医院（镇办卫生院）75%、二级医院65%、三级医院50%。

4.跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员住院的，在我市规定的本地就医支付比例基础上下调 10 个百分点，跨省非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院的，在我市规定的本地就医支付比例基础上下调 15 个百分点
        5、住院分娩生育保险待遇，不再实行按例限额补助，统一按照医院级别和居民医保对应的起付标准、报销比例支付。

6、其他 、

（1）参保患者在定点医疗机构住院使用基本医疗保险药品目录内的中药饮片、中草药、医疗机构中药制剂，支付比例提高 5 个百分点，最高不超过 80%。 

（2）对纳入床日付费的病种实行分类支付，具体如下：序号病种类别医疗机构等级参保类型医保基金支付标准（元/床/日1精神疾病三级城乡居民165城镇职工220二级城乡居民140城镇职工155一级城乡居民115城镇职工120序号病种类别医疗机构等级参保类型医保基金支付标准治疗期（第1-15日）稳定期（第16-60日）康复期（第61日后2康复疾病三级城乡居民360240150城镇职工480320190二级城乡居民280200120城镇职工320230135

（3）医用材料，单价在5000元(含)以下部分，直接纳入统筹基金支付范围:5000 元至20000元(含)部分，个人先行自付 30%后纳入统筹基金支付范围;超过20000 元部分，个人先行自付 50%后纳入统筹基金支付范围。使用特殊卫生材料应事先告知，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入支付范围。 

（4）单项单次费用在100 元以内的检查、治疗，全部纳入支付范围:超出 100 元的恶性肿瘤放疗项目中的直线加速器放疗 (特殊照射 )、直线加速器适型治疗、适型调强放射治疗 (IMRT) 三个项目按 90%纳入支付范围，其它超出100 元的特检特治费用，按 50%纳入支付范围。 

（5)在全市范围内定点医院住院的实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，患者只需支付个人承担的费用；医疗机构垫付的医疗费，每月与签订协议的市县区医保经办机构对账审核结算一次。

五、大病保险报销政策城乡居民大病保险执行年度累计起付线政策，经基本医 保报销后的政策范围内费用（包括起付线，不包括个人先行 自付等费用），年度内累计超过 10000 元，启动大病保险， 一年内只负担一次大病保险起付线，大病保险年度限额 30 万。特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施现行城乡居民大病起付线降低 50%（由 10000 元降至 5000 元），报销比例 提高 5 个百分点，取消最高支付限额（封顶线）的倾斜政策。

六、医疗救助报销政策

1.救助对象。根据救助对象类别实施分类救助：一类救 助对象为特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童）；二类救助 对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村 易返贫致贫人口；三类救助对象为发生高额医疗费用，家庭 年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过我 市最低生活保障标准 1.5 倍，且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的重病患者（由民政部门负责认定）。

2.门诊救助。一类救助对象门诊费用经基本医保支付后， 政策范围内个人自付医疗费用按照 100%比例救助，不设年度救助限额。二类和三类救助对象在定点医药机构门诊发生的、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用（门诊慢特病及门诊特药费用），经基本医保、大病保险等各类补充医疗保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用，按照住院救助同比例予以救助。 

3.住院救助。根据救助对象类别实施分类救助。其中一 类救助对象不设起付标准和年度救助限额，按照 100%比例救助。二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照 70%比例救助；其他救助对象 

2023 年度起付标准为 1800 元，起付标准以上部分按照 60%比例救助。三类救助对象 2023 年度起付标准为 4600 元，起付标准以上部分按照 50%比例救助。二类、三类救助对象门诊和住院救助共用一个救助限额，年度救助限额为 5 万元。

4.二次救助。在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接 过渡期内，在省域内就医的二类和三类救助对象，在一个自然年度内单次或多次累加的住院及门诊医药费用，经“三重制度”保障后，剩余政策范围内医疗费用累计超过 5000 元 以上的部分，按照 80%比例给予二次救助，年度救助限额为 10 万元。二次救助费用不纳入年度救助限额。

七、特药报销政策 

1、将“林普利赛片”等 252个药品纳入我市基本医疗保险特药管理范围，按照我市医保支付乙类特药相关政策管理，未纳入特药管理的其他国家谈判药品按普通乙类药品管理。我市医保支付乙类特药不计起付标准，个人先行自付比例调整为 5%，剩余 95%部分纳入医保基金支付范围，基本医保报销比例职工80%，城乡居民 60%。对基本医保报销后个人自付的费用，纳入职工大病互助基金和城乡居民大病保险支付范围。符合医疗救助条件的，按照相关政策予以救助

2.特殊申办程序。参保患者因病情确需使用纳入基本医疗保险范围内“特药”治疗，需填写陕西省特殊药品治疗申请表，向就医地特药定点医疗机构提交相关资料，办理特药资格认定审核备
案。资格确认后，由医院医保部门将资格认定备案信息及特药诊疗计划录入并实时上传到陕西省医疗保障信息平台。         3、建立“特药”待遇备案机制。备案有效期原则上为 1年(即从认定通过之日起开始计算 )。有效期治疗结束后，如需继续治疗且治疗用药方案不变的，直接由备案医疗机构延续用药时间，不需要重新申请鉴定。

有以下情况的须重新申请备案:1.在用药周期内或一个治疗周期结束后，需调整用药种类的;2.特殊药品责任医师确认后超过 6 个月未治疗的，以及中断治疗3个月以上的。3、经鉴定核准及备案后，参保患者可持特药申请认定备案表、责任医师处方在省内公布的所有特药定点医院、定点药店直接结算购药费用，基金支付标准执行参保地特药门诊报销政策。参保患者在特药定点医院、定点药店购买使用特药，个人只承担自付费用，应由统筹基金支付的费用，定点医药机构先行垫付，而后由医保经办机构统一组织清算，清算流程按照省内异地就医相关政策执行。

八、转外就医报销政策取消省内住院和门诊异地就医备案申请，参保人员赴市外省内住院和门诊就医，可自主选择医保定点医药机构，参保人员在省内异地就医直接享受刷卡结算的便捷服务，职工医疗保险（生育保险）整合后的职工医疗保险(含生育保险)制度体系自2020年1月1日起实行，合并实施，参保同步登记、基金收入合并、征缴管理。